Liquordiagnostik

Die Mikroskopie mit Grampräparat und Erstellung eines differenzierten Zellbilds ist fester Bestandteil der Basisdiagnostik aus dem Liquor bei Infektionsverdacht des ZNS, neben Gesamteiweiß, Lactat, Albumin und Immunglobulinen.
Spezifische Erregernachweise im Antigenschnelltest können bei bakterieller Meningitis sofortige, ergänzende Hinweise liefern. Unverzichtbar bleibt weiterhin die kulturelle Bakterienanzucht und Resistenzbestimmung. Vor allem dem Virusnachweis dienen die hochsensitiven und schnellen Methoden der Real-Time-PCR, also z. B. bei Verdacht auf eine ZNS-Infektion mit HSV, VZV, CMV, EBV, Enteroviren (Coxsackie, ECHO) oder JC-Virus, aber auch bei den langsam bzw. schwer kultivierbaren Erregern wie Borrelien und TBC.

Zum Erfassen von Immunreaktionen des ZNS ist immer die parallele Untersuchung aus Liquor und Serum erforderlich, um passive Diffusionseffekte aus dem Blut von einem autochthonen, liquorständigen Geschehen unterscheiden zu können. Die  Quotienten des Reiberdiagramms (QAlb, QIgG, QIgA, QIgM, QLim) erlauben neben den Oligoklonalen IgG in Liquor und Serum eine Einschätzung. Spezifische Antikörperindices werden teils selbst, teils von qualifizierten Partnerlaboren erbracht. Die auch differenzialtherapeutisch wichtige Abgrenzung der MS von der Neuromyelitis optica (NMO) gelingt labordiagnostisch durch Bestimmung der Aquaporin-4-Antikörper.
Aber auch bei postakuten bzw. chronifizierten Infektionen ist der spezifische Antikörperindex wegweisend, zum Beispiel bei Borrelien, HSV, VZV, Mumps, Masern, Röteln, CMV, EBV, FSME, Lues, Toxoplasmose, Chlamydien etc. Als nicht erregerspezifische Marker von Entzündung und Nervengewebsschädigung gelten der lösliche IL-2-Rezeptor und Lysozym (z. B. bei Neurosarkoidose), bzw. NSE und S-100b-Protein im Liquor. Die früher gebräuchliche ACE-Bestimmung im Liquor ist nicht mehr verfügbar, im Unterschied zur Analyse aus dem Blut.

Die Neuroborreliose als Komplikation von frühen und fortgeschrittenen Infektionen mit Borrelien zeigt im Liquor oft typische Veränderungen. Bei der häufigen Frühmanifestation Facialisparese sind Zellzahlerhöhung mit gemischtem granulozytär/lymphozytärem Bild, Schrankenfunktionsstörung und erhöhtem QIgM typisch, und oft schon deutlich vor dem spezifischen Nachweis eines erhöhten Borrelien-Antikörperindex (IgM vor IgG) wegweisend. Wichtig: immer parallel Liquor und Serum untersuchen!

Im fortgeschrittenen Fall einer chronischen Neuroborreliose findet sich typischer Weise eine geringere Zellzahlerhöhung  mit lymphozytärer Betonung, deutlich weniger Schrankenfunktionsstörung als im Akutfall, zumeist ein erhöhter QIgG, pathologische Borrelien-IgG- (evtl. auch IgM-) Antikörperindices im EIA und überproportional ausgeprägte Liquor-Banden im Westernblot-Vergleich. Mit unserer auch wissenschaftlich publizierten, bead-basierten Multiplexanalytik auf Luminexbasis lassen sich sogar Antigen-spezifische Antikörperindices errechnen. Der Borrelien-DNA-Nachweis mit der PCR im Liquor gilt im positiven Fall als beweisend, ist aber wegen der geringen Sensitivität von unter 30 % nur sehr eingeschränkt zur Ausschlussdiagnostik geeignet. Im Blut kann der LTT eine Borrelien-spezifische zelluläre Aktivierung anzeigen und somit Hinweise auf eine floride Infektion geben. Er ist auch zur Therapiekontrolle gut geeignet. Die schon im Vorfeld einer Infektion durchgeführte Borrelien-PCR in der Zecke mit Quantifizierung der Erregerkonzentration in der betroffenen Zecke im Fall eines positiven Nachweises eröffnet rational begründete Überlegungen zur kurzzeitigen antibiotischen Prophylaxe zur Verhinderung des Angehens einer Infektion.

Ergänzend zu den etablierten klinischen und bildgebenden Verfahren hat die Liquoranalytik einen festen Platz in der Demenzdiagnostik eingenommen und ist dementsprechend auch in der S3-Leitlinie „Demenzen“ der AWMF verankert. Tau-Protein gilt als wichtigster Marker einer Fibrillen/Tubulusdegeneration, lässt aber für sich betrachtet keinen verlässlichen Rückschluss auf die Genese zu, da auch vaskuläre, entzündliche oder traumatische Veränderungen zur Tau-Erhöhung im Liquor führen. Phospho-Tau zeichnet sich im Vergleich durch eine deutlich höhere Spezifität für die Alzheimersche Erkrankung aus und sollte deshalb immer zusätzlich bestimmt werden. Das β-Amyloid-Protein als Marker der Alzheimer-Plaquebildung, noch verstärkt in der Aussagekraft durch die kombinierte Bestimmung als β-Amyloid 1-42/1-40-Quotient, liefert in der Zusammenschau der Ergebnisse weitere wichtige diagnostische Hinweise. Die zusammenfassende Bewertung des Profils im Erlangen-Score erlaubt eine schnelle Orientierung. An die Seite der Liquoruntersuchungen treten zunehmend auch die Bestimmungen aus dem Plasma, mit dem PPD-Score zur schnellen Einschätzung. Ergänzende Marker der Degeneration und vor allem für Verlaufskontrollen geeignet sind NSE und S100b. Die genetische Veranlagung zur Alzheimer-Demenz kann durch die Apolipoprotein E-Typisierung überprüft werden: das homozygote Vorliegen der Apo-E4-Variante ist mit einem etwa 15-fach höheren Risiko behaftet als beim Nachweis der APO-E3-Normalvariante. Auch für die neuen Alzheimer-Medikamente Lecanemab und Donanemab muss der Ape-E4-Status bekannt sein.

Für weitere Demenzformen sind Biomarker im Liquor derzeit noch nicht im Sinne einer gesicherten medizinischen Labordiagnostik verfügbar, sondern befinden sich im Forschungs- bzw. Erprobungszustand. Typische Beispiele sind alpha-Synuclein für die Lewy-Körperchen- und die Parkinson-Demenz, Ubiquitin (TDP43) bei der Amyotrophen Lateralsklerose. Neurofilamente stehen an der Grenze zur etablierten Diagnostik bei einer Reihe neurologischer Erkrankungen wie MS und bei der Multiplen Systematrophie MSA. Spezifische Biomarker der Frontotemporallappen-Demenz Pick (FTLD) sind nicht bekannt. Die Narkolepsiediagnostik erfolgt am besten durch hochauflösende Analyse der HLA-Merkmale, ggf. ergänzt durch die Orexinbestimmung im Liquor.

Posttraumatisch oder nach Operationen kann es gelegentlich zu einer Liquorrhoe, also dem irregulären Abfluss von Liquor cerebrospinalis in ZNS-fremde Kompartimente (Nase, Ohr etc.) kommen. Austretende Flüssigkeit kann sehr schnell und mit großer Genauigkeit mit Hilfe der taggleichen Bestimmung des β-Trace-Proteins (Prostaglandin-D-Synthase) als Liquor identifiziert werden, da das ß-Trace-Protein im Liquor in etwa 20-fach höherer Konzentration vorhanden ist als im Blut oder Sekreten; lediglich bei eingeschränkter Nierenfunktion muss auch peripher mit höheren Werten gerechnet werden. Besondere Aufmerksamkeit ist bei der Untersuchung von ZNS- bzw. Wirbelsäulen-nahen Zystenpunktaten geboten: hier kann es aufgrund wiederholter Beobachtungen zu deutlich erhöhten ß-Trace-Werten kommen, obwohl keine direkte ZNS-Verbindung der Zyste vorliegt. Die ergänzende Bestimmung des Asialo-β2-Transferrins im Immunoblot erhöht die Spezifität der Untersuchung.

Autoimmune Vorgänge mit ZNS-Manifestationen haben zumeist einen systemischen Ursprung. Aus diesem Grunde sollten die entsprechenden Bestimmungen von Autoantikörpern immer auch aus dem Blut vorgenommen werden, nicht nur aus dem Liquor. Bei der Paralleluntersuchung beider Materialien ist dann sogar die Erstellung eines Antikörperindex möglich. Zum Untersuchungsspektrum bei V. a. neuronale Erkrankungen zählen antinukleäre Antikörper (ANA), neuronale Auto-Ak wie Hu, Yo, Ri (ANNA-Ak), Kalium- und Calcium-Kanalantikörper, Myelin, MAG, und Tr-Antikörper. Acetylcholinrezeptor-, Titin- und MusK-Antikörper bei Myasthenie brauchen nur im Serum untersucht zu werden. Erfahrungsgemäß gilt dasselbe auch für die Antikörperbestimmungen bei autoimmun demyelinisierenden Prozessen wie bei peripheren Polyneuropathien und dem GBS: ob Mykoplasmen-, Campylobacter- oder Gangliosid-Ak, eine Liquorbestimmung führt hier meist nicht weiter. Für sehr wichtig halten wir, die Indikationsstellung nicht auf einzelne Gangliosid-Spezifitäten wie GM1 oder GQ1b zu beschränken. Immer wieder erleben wir quasi als Zufallsbefund, dass nicht der vermutete Gangliosid-Antikörper vorlag, sondern einer anderer Spezifität. Es sollte daher immer das vollständige Gangliosid-Profil (IgG und IgM) angefordert werden.

Das Monitoring von Medikamentenspiegeln im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen ( zum Beispiel Neuroleptika, Antidepressiva, Antidementiva, Antiepileptika, aber auch Antibiotika und Antimykotika) wird bei uns mit modernster LC-MS/MS-Technologie durchgeführt (siehe auch Schwerpunkt "Medikamente/Drugmonitoring"). Allerdings ist zumeist die Spiegelbestimmung aus dem Blut vorzuziehen. Nur bei speziellen Fragestellungen wie z. B. Kontrolle einer intrathekalen Chemotherapie, Vorliegen eines Shunts, Frage der Liquorgängigkeit von Antibiotika oder Antimykotika etc. kommt die Bestimmung aus dem Liquor in Betracht. Gerne bieten wir vorherige Rücksprache an, um gemeinsam den für Ihre Fragestellung besten Weg zu bestimmen.